GUIA CLINICA PARA EL MANEJO DE MORDEDURA DE ARAÑA DE RINCON O ARAÑA CASERA (LOXOSCELES LAETA)
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CUADRO CLÍNICO:
1. Manifestaciones cutáneas:La mordedura de la araña de rincón puede ir desde una irritación insignificante hasta importante ulceración con síntomas sistémicos. La talla del paciente, el tamaño de la araña y la cantidad de veneno probablemente contribuyena la variabilidad de la lesión producida por la mordedura de la Loxosceles laeta. Además, se ha sugerido que la inmunidad natural adquirida demordeduras previas puede producir un cuadro más leve.La mordedura puede ser relativamente dolorosa o bien pasar inadvertida. El dolor secundario a la isquemia se presenta usualmente entre las 2 a 18 horas después. La necrosis puede desarrollarse rápidamente en cuestión de horas o bien tardar varios días. En la mayor parte de los casos el diagnóstico se puede realizar antes de 6-8 horas.Clásicamente, hay eritema, edema y sensibilidad que progresa a un halovaso contrictivo azul-grisáceo que se extiende alrededor del sitio de la mordedura. Después, aparece una mácula sanguinolenta o gris oscura rodeado deuna zona de eritema y edema. El eritema es reemplazado por una decoloración violácea característica de la piel (Placa livedoide). Gradualmente estalesión necrótica se va ensanchando y los bordes se van haciendo irregulares.El centro de la lesión usualmente está por debajo de la superficie de la piel, loque junto a la coloración violácea ayudan a diferenciar esta mordedura de lasde otros artrópodos.La lesión isquémica puede evolucionar a necrosis antes de 3-4 días y formar laescara antes de 4-7 días. La ulceración cura lentamente en 4-6 semanas, aunque ocasionalmente puede demorar hasta 4 meses. La herida, según su extensión y profundidad puede requerir de cirugía reconstructiva. Se ha visto que las lesiones más severas son en áreas de tejido graso, como los muslos y glúteos.
2. Manifestaciones sistémicas:Solo una parte de los pacientes con diagnóstico de loxoscelismo desarrollansíntomas sistémicos, los cuales pueden ser graves y pueden llegar a provo-car la muerte. Estas reacciones no se correlacionan con la severidad de lasmanifestaciones cutáneas.
El comienzo de los síntomas usualmente se inicia antes de las 24 horas. Incluyen fiebre, febrículas, taquicardia, náuseas, vómitos, mialgias,artralgias, hemólisis, ictericia, coagulación intravascular diseminada(CID). Falla renal, coma, hipotensión y convulsiones se han descritomenos frecuentemente. La anemia hemolítica puede aparecer rápidamente o tardar 2-3 días en presentarse. Loxoscelismo cutáneo-visceralcon una pequeña lesión también se ha descrito. Usualmente ocurre enniños y presentan hemólisis masiva.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Otras picaduras y/o mordeduras, Otras condiciones médicas:
- Síndrome de Steven-Johnson
- Necrólisis epidérmica tóxica
- Eritema nodoso
- Eritema multiforme
- Herpes simple infectado crónico
- Herpes zoster
EXÁMENES DE LABORATORIO:
No existen exámenes de laboratorio que confirmen el diagnóstico. El exámen más importante es determinar la presencia de hemólisis, hemoglobinuria o hematuria. Luego de 2 a 6 horas de ocurrida la mordedura, suele aparecer hematuria que debe ser monitoreada precozmente con Sedimento de orina, Hemograma con recuento plaquetario y creatinina. En casos de loxoscelismo cutáneo-visceral estos exámenes deben realizarse periodicamente, además de PT, PTT y tests de función renal. Además, se ha observado que el venenopuede alterar los tests de compatibilidad ABO.
TRATAMIENTO :I) Medidas GeneralesABC de la reanimaciónDisposición del paciente:
a) Domicilio: Historia de mordedura de más de 24 horas, sin evidencia de hemólisis y que las complicaciones de la herida puedan ser manejadas enforma ambulatoria.
b) Hospitalización : Historia de exposición de menos de 24 horas. Pacientes con evidencia de hemólisis, efectos sistémicos o complicaciones de la herida.
II) Medidas Específicas
1.- Tratamiento del loxoscelismo cutáneo:
a) Cuidado local: La mayoría de las mordeduras requieren de frío local, muy útil ya que la esfingomielinasa D es más activa a altas temperaturas, inmovilización, elevación de la zona afectada y profilaxis de tétano según pauta del MINSAL.
b) Prurito: Clorfenamina: 4 mg. cada 4-6 hrs. por vía oral. Por vía parenteral 10 -20 mg. en 24 horas
c) Infección: Antibióticos en forma profiláctica para infecciones por estafilococo y estreptococo (Cloxacilina, flucloxacilina o cefalexina).
d) Dolor: Analgésicos no narcóticos para el dolor leve y narcóticos para el dolor moderado e intenso. El frío local también ayuda a disminuir eldolor.
e) Inhibidores de los leucocitos PMN: Dapsona: 50 mg/día (fraccionado en dos dosis), máximo 200 mg/día. Colchicina: 1,2 mg vía oral, seguido de 0,6 mg c/2 horas por 2 días y luego 0,6 mg c/4 horas por 2 días más. Estas drogas inhiben la migración de los PMN y pueden ser efectivas enla progresión rápida de la necrosis cutánea, aún después de 48 horas.
f) No está indicado el uso de Suero Antiloxosceles.
2.- Tratamiento del Loxoscelismo visceral y/o cutáneo-viscerala).
- Antihistaminicos: Clorfenamina: 4 mg. cada 4-6 hrs. por vía oral. Por víaparenteral 20 mg. en 24 horas dividido en 4 dosis.
b).-Esteroides: Han sido utilizados, pero su eficacia no ha sido comprobada.Betametasona: 0,025 mg/kg/dosis EV cada 6 horas por 48 horas, o Hidrocortisona: 100 mg EV cada 6 horas por 48 horas.
c.- Diuresis: Asegurar mantener diuresis, si se comprueba hemoglobinuria alcalinizar orina con bicarbonato (3 mEq/Kg/Día).
d.- Transfusiones en caso de hemólisis severa.
e.- Peritoneo o hemodiálisis en caso de falla renal.
f.- Suero antiloxosceles:Su eficacia aún no ha sido demostrada. Se recomienda su uso hasta 6 horas posterior a la mordedura con sospecha de síndrome cutáneo-visceral y solo en casos especiales hasta 12 horas posterior a la mordedura. Ningún estudio científico ha demostrado utilidad clínica en un lapso superiora 12 horas posterior a la mordedura. Su uso es exclusivamente hospitalario, dado el riesgo de shock anafiláctico.El Suero Antiloxosceles es una solución inyectable de inmunoglobulinas específicas, purificadas y concentradas, obtenidas de suero de equinos hiperinmunizados. Existen dos presentaciones, una procedente del Perúy otra de Brasil. Para su uso consultar al SAMU (Asistencia Pública Central), teléfono +562-6355846 o al CITUC (Centro de InformaciónToxicológica y de Medicamentos de la Pontifica Universidad Católica de Chile) teléfono +562-6353800.
III).-Terapias opcionales de beneficio no comprobado
a).- Excisión quirúrgica de la zona de mordedura: No tiene ninguna utilidad y además puede aumentar las complicaciones.
b).-O2 hiperbárico: Ha sido utilizado, pero su eficacia no ha sido comprobada.
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