Espero te sea útil.
Saludos...
Definición:
La gingivitis es un cuadro inflamatorio muy común que afecta a la encía más superficial.
Está asociada principalmente a una defectuosa o incorrecta higiene bucal, que facilita la formación de la denominada placa dental, la cual se forma por la acumulación de restos alimenticios, células epiteliales muertas y mucina. Esta placa dental proporciona un medio ideal para el desarrollo de numerosos microorganismos responsables de ocasionar la gingivitis y las caries.
También contribuyen en el desarrollo de la gingivitis la acumulación de sarro, malas arreglos dentales, cierre defectuoso de la dentadura y la acumulación de restos de alimentos entre los dientes.
Son más frecuentes en la infancia y adolescencia; en las mujeres, debido a las variaciones hormonales que se suceden, son también muy frecuentes, sobre todo durante el período menstrual y el embarazo. En este último, habitualmente, las encías aumentan de tamaño y se inflaman levemente.
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Octubre, 1999
Como diagnosticar y manejar las gingivitis
En el marco del desarrollo del programa Transcurricular de Periodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional se ha tratado de establecer lineamientos básicos y parámetros claves de aplicación clínica para el manejo del afectado periodontalmente los cuales serán presentados a partir de éste número.
La idea es suministrar elementos básicos que puedan servir de referencia al estudio del paciente de manera integral, de ninguna manera se pretende generar un pensamiento único de manejo ni encasillar a los pacientes dentro de procolos rígidos. Se toma como punto de referencia las formas mas frecuentes de afecciones periodontales.
GINGIVITIS ASOCIADA A PLACA
Paciente de cualquier edad o sexo, sistémicamente o no comprometido que presenta al examen clínico periodontal cambios de color hacia el rojo de la encía ya sea papilar, marginal o adherida. Cambios de consistencia hacia mas blanda en las zonas afectadas. Sangrado al sondaje. Profundidad de surco normal ( 1 o 2 m.m. en zonas vestibulares o linguales y 3 en zonas proximales) Alto recuento de placa ( mas del 20% ) Radiograficamente hay continuidad de la lamina dura, altura a ± 2mm. de la línea amelocementaria con una forma que depende del tipo de contacto interproximal. Si quiere determinar la altura trace una línea amelocementaria de un diente y su contiguo y paralela a ella a dos milímetros debe estar la cresta. Clínicamente no hay perdida de niveles de inserción.
Manejo básico sugerido:
Terapia básica y reevaluación mínimo a las seis semanas. Si los signos de inflamación desaparecen indicados a través de la ausencia de hemorragia al sondaje, si el paciente maneja niveles de placa entre el 10 y 15% y el color y aspecto son normales, el paciente puede ingresar en la etapa de MANTENIMIENTO.
GINGIVITIS NECROSANTE
Forma de inflamación gingival caracterizada por la presencia de necrosis de tejidos blandos en su mayoría aunque ya se sabe que puede llegar al hueso. Existen cuatro formas: aguda, subaguda, crónica y recurrente.
Aguda:
Sobre agregada a una gingivitis pre existente asociada a placa. De aparición súbita, es dolorosa. El paciente puede referir una sensación de presión entre los dientes, aliento o sabor metálico, susceptibilidad de la encía al sangrado. Puede presentar fiebre, malestar general y adenopatías regionales. Al examen clínico se puede apreciar halitosis, tejido necrótico en zonas de papilas acompañado de un área eritematosa subyacente. Las papilas aparecen recortadas en la punta, en la base o en su totalidad. En algunos casos puede haber una clara delimitación entre las áreas afectadas y las libres de inflamación en lo que se ha denominado como eritema lineal. La presencia de placa en un recuento simple puede ser del 100%. Se ha asociado a presencia de estrés severo ( estados socio afectivos del paciente o estados carenciales no compensados ). La fase subaguda se caracteriza porque la sintomatología no es tan marcada como en la aguda pero persisten manifestaciones como la necrosis, el dolor y el malestar. Al examen clínico las manifestaciones son similares a la aguda. En la etapa crónica vemos un paciente que refiere que desde hace mas de cuatro semanas presenta inflamación, necrosis, aliento metálico, pero no refiere fiebre, malestar general u otras molestias que indiquen la presencia de un proceso intolerable por parte del paciente. La etapa recurrente se caracteriza por episodios de remisión y exacerbación periódicos.
Manejo:
En la fase aguda: Manejo de la urgencia: Remoción de la mayor parte de factores que estén agravando el problema: restos de alimentos, tejidos necróticos: se debe lavar con solución salina a presión previa colocación de anestésico tópico y un antiséptico. Esta remoción idealmente debe hacerse con un aparato de ultrasonido ojalá con una solución antiséptica. Deben suministrarse analgésicos. Si el paciente presenta manifestaciones de compromiso sistémico debe prescribirse antibiótico tipo penicilina, en caso de pacientes alérgicos a la penicilina la opción alterna es el metronidazol o la eritromicina. Debe acompañarse del uso de agentes antiplaca para favorecer la recuperación tisular
En la fase SUBAGUDA, manejar la sintomatología con analgésicos e iniciar terapia básica.
En la fase CRONICA iniciar terapia básica acompañada de agentes inhibidores de placa como la Clorhexidina, re evaluar y evaluar las necesidades quirúrgicas posteriores, las cuales pueden estar orientadas a la devolución de la arquitectura perdida como consecuencia del proceso necrotico.
Gingivitis HIV: En los pacientes diagnosticados seropositivamente como pacientes HIV se han descrito cuatro estadios relacionados con este tipo de gingivitis:
1º Necrosis de la punta papila interdental
2º Necrosis de la punta de la papila que llega hasta el margen produciendo una "desaparición total de la papila
3º Necrosis de papila, margen y encía insertada.
4º Necrosis de encía, margen y encía insertada con exposición de hueso.
Todas estas alteraciones relacionadas con éstos estadios tienen como base la deficiente higiene oral y la pre existencia de un estado inflamatorio crónico en las encías, el cual junto con la inmunosupresión asociada a su patología de base, tiene este comportamiento. Se sugiere evaluar cuidadosamente cualquier paciente que presente este tipo de patología y descartar el compromiso sistemico cuando el aun no esta detectado, especialmente en casos en los cuales la aparición de la necrosis es súbita y extensa. Actualmente esta patología tiene características relacionadas directamente con el estado de deterioro inmunologico razón por la cual se usa como un predictor de ese mismo deterioro inmunológico.
Manejo: Terapia básica acompañada de uso de agentes antiplaca, analgésicos y antisépticos. Estos pacientes muy especialmente deben ser monitoreados.
GINGIVITIS A CUERPO EXTRAÑO
Paciente sistémicamente sano y quien periodontalmente puede estar en las mismas condiciones quien puede presentar inflamación localizada posterior a una terapia de mantenimiento o un pulido coronal por parte un profesional. La respuesta inflamatoria básicamente es debida a la impulsión de material de pulido dentro del tejido favoreciendo la respuesta inflamatoria.
Manejo: Retirar el material que está produciendo la inflamación y prescribir analgésicos si es el caso.
GINGIVITIS AUTOINDUCIDA O ARTEFACTA
Paciente, en general adolescente, quien al examen clínico puede presentar zonas de aparente necrosis de las papilas que pudieran simular lesiones periodontales. Recuento de placa bajo(15%), ausencia de signos de inflamación en las zonas externas del tejido en varias zonas. Se ha encontrado que los pacientes se autolaceran los tejidos gingivales con las uñas o con cuerpos extraños. También se han descrito pacientes con lesiones sobre agregadas a inflamación pre existente leve con perdida tisular autoinducida por autoinjuria.
Manejo: Evitar la sobreinfección con antisépticos locales. Solicitar interconsulta con psicología.
Agrandamiento gingival asociado a placa:
Paciente sistémicamente sano con recuento de placa alto ( mas del 30% ), malposiciòn dentaria, aditamentos ortodónticos o protésicos que favorecen la acumulación de la misma. La encía se aprecia elongada o agrandada a nivel papilar y ese agrandamiento puede llegar incluso a las zonas marginales o de la encía insertada. Se aprecia irregularidad en la forma del margen, consistencia blanda, color rojo, hemorragia al sondaje.
Manejo: Terapia básica y reevaluación mínimo a las seis semanas. En ella se establecerá la necesidad o no de hacer tratamiento quirúrgico correctivo periodontal.
Agrandamiento gingival asociado a cambios hormonales:
Pubertad:
Pacientes en general que se encuentran en la etapa circumpuberal o en la adolescencia quienes presentan marcado agrandamiento de la encía el cual se evidencia con cambios de forma sinuosos, pueden ser pediculados, lobulados que sangran con facilidad. La encía se nota roja brillante o mate, blanda, flácida, en algunos casos móvil. El recuento de placa es muy alto ( en general es mas del 80% ), puede estar acompañado de malposición dentaria lo cual favorece su acumulación. Al sondaje existen Bolsas Falsas o Seudobolsas.
En el embarazo:
Paciente en período de gestación quien usualmente presenta gingivitis crónica y, especialmente durante el tercero, sexto y octavo meses de gestación puede presentar una exacerbación marcada de su gingivitis acentuándose mas en aquellos sitios donde hay malposición dental, caries, obturaciones desbordantes o empaquetamiento alimenticio, favoreciendose la presentación de un agrandamiento gingival tumoriforme pediculado, de base amplia, liso, brillante que puede ser lobulado. La paciente puede presentar hemorragia generalizada al sondaje y alto recuento de placa.
Manejo: Terapia básica, re evaluación y posibles procedimientos quirúrgicos remodelativos periodontales que le devuelvan la arquitectura y morfología perdida como consecuencia del agrandamiento. En la gingivitis del embarazo es desable realizar toda la terapia básica integral durante la gestación y esperar hasta después del tercer mes del posparto para re-evaluar y proceder o no a la fase quirúrgica.
Agrandamiento gingival asociado a medicamentos:
Es un efecto adverso sobregregado a una gingivitis pre-existente, producido principalmente por la acción local de, en términos generales, tres tipos de medicamentos: La Fenitoína, un anticonvulsivante; la Ciclosporina A, un inmunosupresor y los bloqueadores de los canales de calcio, tales como las dihicropiridinas (nifedipina, nitrendipina y felodipina), diltiazem y verapamilo, aunque se han descrito asociados a otro tipo de anticonvulsivantes y medicamentos. Se desconoce porqué medicamentos con diferentes efectos farmacológicos inducen cambios gingivales similares. Al parecer se asocia con la respuesta de los receptores de macrófagos que modifican señales que favorecen la multiplicación de fibras y células que generan el agrandamiento. La capacidad del huésped genéticamente determinada para comportarse metabólicamente ante la ingesta de medicamentos administrados por tiempos prolongados , la respuesta de los tejidos gingivales al uso de esos medicamentos y las condiciones gingivales preexistentes pueden variar entre diferentes individuos. Los sitios de predilección para el crecimiento son más comúnmente las zonas anteriores que las posteriores y usualmente sobre la superficie vestibular. Además, el crecimiento gingival macroscópico parece aparecer una vez se exceden ciertos niveles sanguíneos de fenitoína, nifedipina o Ciclosporina A. Tiene predilección por las edades jóvenes y el sexo masculino, en una relación de 5:1 con el sexo femenino en pacientes tratados con nifedipina. La incidencia de crecimiento gingival varía del 10 al 50% con la fenitoína, 8 a 70% para la Ciclosporina A y 0.5 a 83% para la nifedipina. La duración del tratamiento con el fármaco para que ocurra el crecimiento gingival es de 2 a 3 meses en humanos. Autores han dicho que la acumulación de placa es esencial para que se inicie el sobrecrecimiento gingival pues ello implica la presencia de un proceso inflamatorio que favorece así mismo la mayor excreción del mismo. Por otra parte se considera que la placa funciona como un factor que aumenta la severidad del sobrecrecimiento, por lo que se recomienda un excelente manejo de la higiene oral.
Manejo: Idealmente el paciente que va a recibir terapia anticonvulsivante debe ser evaluado por un odontólogo o un periodoncista en el momento en que empieza a ser tratado por el médico. Debe ingresar en un programa de re-educación y monitoreo que permita un control al máximo de los factores de acumulación y retención de placa así como la realización de una terapia básica que permita una ambientación dental y periodontal adecuadas, de tal manera que en el momento en que se llegue a los niveles séricos máximos, localmente el factor inflamatorio esté totalmente controlado. Si el paciente debe recibir el medicamento de por vida, se establecerá un programa específico de control, rellamado y remoción profesional de placa para evitar al máximo los factores de agrandamiento.
Agrandamiento gingival asociado a hábitos
Paciente sistémicamente al parecer sano quien localmente puede presentar con mayor frecuencia respiración bucal asociada a patologías de las vías respiratorias altas incluyendo procesos hiperreactivos o alérgicos. Puede presentar mordida abierta anterior, descamación de los labios, ventanas nasales atróficas y delgadas, falta de sellado labial. El recuento de placa es especialmente alto en las zonas anteriores donde se produce la mayor zona de deshidratación inducida por la respiración oral. La posición del labio en posición de relajamiento determinará las zonas de la encía mayormente afectadas las cuales igualmente sufren un proceso de deshidratación y resecamiento que permiten que la encía se vea mate, lisa, blanda en algunas zonas y mas fibrosa o firme en otras y asociado a la presencia de placa bacteriana. Estos agrandamientos pueden presentarse mas fácilmente en vestibular superior, palatino superior y vestibular inferior, según la forma y posición de los labios. La lengua protráctil puede favorecer la pérdida de niveles de inserción tal en zonas donde previamente existen nichos de acúmulo de placa y por ende inflamación marcada por la dificultad de remoción de la misma.
Manejo: Terapia básica acompañada de sistemas de hidratación o protección de la deshidratación tisular como el uso de protectores o pantallas, que en conjunto con el otorrinolaringólogo se puedan colocar para mejorar el hábito, pincelamiento de las áreas afectadas por la deshidratación con vaselina, manteca de cacao y similares especialmente durante la noche acompañados de un programa de Monitoreo, autocontrol y Mantenimiento. Terminada la terapia básica debe hacerse la reevaluación respectiva estableciendo necesidades de corrección o remodelado quirúrgico.
DEFINICIONES
Gingivitis: Inflamación de la encía clínicamente apreciable y que se caracteriza por hemorragia al sondaje, cambio de color hacia el rojo, cambio del aspecto normal hacia liso y brillante y cambio de la consistencia normal de firme a blanda. El signo característico de la gingivitis es la hemorragia al sondaje. No hay migración del epitelio de unión y no hay bolsas verdaderas
El sondaje: es la evaluación clínica esencial mínima de cualquier examen periodontal que permite detectar la integridad tisular del surco gingival, su topografía y la valoración de la existencia de patologías. Debe realizarse previo uso de un agente antiséptico local y anestésico tópico con una sonda delgada ( tipo Michigan, Williams o Columbia, ojala de Teflon ) entrando y saliendo milímetro a milímetro en cada cara vestibular o lingual de cada diente colocando la parte activa paralela al eje mayor del diente. El sondaje se debe hacer tanto en niños como en adolescentes siempre.
Niveles clínicos de inserción: se refiere a la altura del tejido apreciable clínicamente con relación a la línea amelocementaria. En condiciones normales el nivel de inserción del margen de la encía se encuentra uno o dos milimetros coronal o incisal a ella.
Terapia Básica: es la denominación actual de la fase no quirúrgica de todo tratamiento odontológico integral. Consiste fundamentalmente en realizar la motivación, concientización y la enseñanza en técnicas de higiene oral, diseño de un programa de monitoreo y seguimiento en cuanto a comportamiento y recuento de placa, raspaje, raspaje y alisado radicular, pulido coronal. Pulimento de obturaciones, cambio de obturaciones proximales que estén rugosas o con excesos. Retiro de coronas temporales o definitivas que retengan placa o que por encontrarse subgingivalmente no permitan tener acceso a técnicas de remoción mecanica de placa.
Reevaluación: corresponde a una etapa rediagnostica posterior a la terapia basica o tambien a la fase correctiva. Consta fundamentalmente de un analisis global que permita establecer el estado del paciente frente al tratamiento realizado ya sea en la ambientacion dental, periodontal o en general tisular y que conducta se seguira en ésta nueva etapa. Se ha establecido que debe ser minimo seis semanas que es el tiempo de maduracion minima del tejido conectivo que alcanza a recuperarse segun el nivel de agresion que han sufrido las estructuras afectadas por la patologia.
Mantenimiento: Programa de monitoreo o seguimiento del paciente ya sea sano o del que ha sufrido algun tipo de patologia oral incluyendo la periodontal. Los criterios de rellamado, re evaluacion y control serán establecidos de acuerdo con la estructura sico social del paciente, de su condición oral y fisica para generar un autocuidado adecuado. Alli al que en la reevaluacion, se hara rediagnostico y se evaluará nuevamente la eficiencia y eficacia del control y remoción de placa, el comportamiento tisular y la actitud del paciente frente a su necesidad de mantenerse sano.
Recuento de Placa Simple: Es el resultado de la contabilización de las superficies manchadas con una sustancia reveladora de placa bacteriana en el cual se determina el número de dientes presentes, se establece el número de superficies del paciente ( cuatro por cada diente - mesial, distal, bucal y lingual ) y luego se cuentan las que han quedado manchadas. Por medio de una regla de tres simple se establece el porcentaje de superficies manchadas. Esto se recomieda por varias razones: Por seguir junto con el paciente una dinámica que permita ver el avance en el control de placa, para determinar las áreas de mas dificil acceso y para contribuír al control mas eficaz de la placa supragingival en aquellos sitios de enfermedad periodontal severa. Se recomienda que con fines asistenciales NO SE UTILICEN INDICES simplificados donde no se involucren todas las zonas de la boca dadas las particularidades inherentes a las características de la enfermedad periodontal.
Deficiente higiene oral: es la denominación relacionada con un indice o un recuento de placa alto ( mas del 20% ) o con la presencia además de cálculos, obturaciones defectuosas u otros factores retentivos de placa (protesis mal adapatadas, desadaptadas, fracturadas, excesivamente desgastadas, aparatos ortodónticos no removibles ) en pacientes cuyos conocimientos o manejo de las técnicas de higiene oral son pobres.
Monitoreo: es un sistema de seguimiento y control de cualquier proceso o actividad en general que requiera apoyo por la búsqueda de resultados beneficiosos. En éstos casos se pretende que el paciente se apoye en unos indicadores que le muestren cómo evoluciona dentro de su tratamiento y el tratamiento en si y que el profesional tratante tenga también unos parámetros adecuados del impacto que esta produciendo el tratamiento en el paciente. Para ello es definitiva la inducción en el autodiagnóstico y autocontrol de placa, los registros correspondientes y las respuestas tanto tisulares como actitudinales.
Bolsas verdaderas: son aquellas donde ha habido migración hacia apical del epitelio de unión y a expensas de ello se aumenta la pofundidad del surco. Consideramos bolsa cuatro milímetros o mas.
Bolsas falsas o seudobolsas: son el resultado de la profundización al sondaje a expensas de la migración coronal o incisal del margen por el agrandamiento. El epitelio de unión se mantiene en el sitio normal a nivel de la linea amelocementaria.
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La Tulipan...
Guerrière jusq´à la fin ...!!!