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Ver la versión completa : hepatitis



rubbyhernández
03/07/2003, 14:00
por favor quien pudiera darme información sobre hepatitis lo agradecere

Agente Secreto
03/07/2003, 22:37
De las Hepatitis hay libros y libros y libros, hay alrededor de 8 grupos o tipos de hepatitis virales, desde la A hasta la H, hay hepatitis alcohólicas, parasitarias, por fármacos.
Por su repercusión en el estado de salud, las virales cubren mayor importancia, y dentro de estas las del tipo B y C son las más invasivas.
A continuación te adjunto algo de ellas.
Espero te sirvan...
¿Cuándo debemos sospechar que un paciente padece una hepatitis B o C agudas?

La mayor parte de los pacientes con hepatitis B o C aguda tienen una infección asintomática y el diagnóstico es generalmente casual tras encontrar signos de afectación hepática en algún estudio analítico.

Solo en el 10% de los pacientes con hepatitis B y tras un periodo de incubación variable de entre dos y seis meses presentan clínica. Esta consistente en astenia intensa, mialgias, anorexia, nauseas, vómitos, febrícula, dolorimiento en área hepática y orinas colúricas durante algo menos de una semana, posteriormente aparece ictericia y desaparecen los síntomas generales. La duración de la fase ictérica es variable siendo el promedio 3 semanas. A continuación la fase de convalecencia en la que suelen observarse únicamente molestias digestivas y en el área hepática.

Con menos frecuencia aparecen otras dos formas: cuadros sin ictericia o cuadros colestásicos (mayor elevación de bilirrubina e intenso prurito). Muy rara vez la hepatitis B aguda tiene un curso rápido hacia una hepatitis fulminante con fallo hepático agudo.

La mayor parte de las veces tras la infección aguda por VHB, sintomática o no, el paciente se cura elimina el virus y queda con un estado de inmunidad permanente (Anti-HBs positivo)

La hepatitis C aguda cursa habitualmente (más del 80%) sin síntomas y puede resolverse completamente, desapareciendo el RNA viral del suero, generalmente en menos de 4 meses. Sin embargo más del 75% de los casos evolucionan a la cronicidad, convirtiéndose en portadores crónicos del VHC. Este porcentaje es aún mayor en inmunodeficientes.

El periodo de incubación de la hepatitis C aguda es de 6-12 semanas. Cuando se manifiesta sintomática suele presentar astenia, anorexia e intolerancia alimentaria, con o sin ictericia, que cede espontáneamente en semanas. El riesgo de fallo hepático fulminante es mínimo (menor del 1%).

La serología se positiviza habitualmente (90%) 3 meses después del contagio aunque puede tardar hasta 9 meses. En este “periodo de ventana” el paciente ha sido contagiado pero no se detectan marcadores serológicos.

Las formas más graves de Hepatitis C aguda se pueden ver en pacientes coinfectados por el VHB o el VIH y en pacientes trasplantados.

¿Cómo se valora la existencia de hepatitis B crónica?

Aproximadamente un 5 – 10 % de los adultos, con mayor frecuencia en niños e inmunodeprimidos, evolucionan hacia una hepatitis B crónica, que se define por la persistencia de HBsAg durante más de 6 meses.

La OMS estima que entre el 3 y el 5 % de la población mundial son portadores del VHB y que la hepatitis crónica B constituye la novena causa de muerte a escala mundial. Los datos epidemiológicos más recientes disponibles en España (mayo de 2000) se refieren a Cataluña donde se encontró una prevalencia de HBsAg del 1,2 % en población general.

Tras el diagnóstico de cronicidad es necesario valorar si existe replicación viral mediante la determinación del HbeAg y DNA del virus en suero. En la mayor parte de los pacientes que desarrollan una hepatitis crónica, la fase replicativa viral (HBeAg+) permanece alta mucho tiempo incluso toda la vida, aunque también es posible la seroconversión.

De forma espontánea y en aproximadamente un 10 –20% de pacientes al año se produce la seroconversión: desaparición del HBeAg y aparición del anticuerpo Anti-Hbe con ausencia de DNA viral en suero. Se ha interrumpido la replicación del VHB, el paciente se convierte en portador crónico y tiene mejor pronóstico.

En ocasiones se produce una reactivación de la replicación del VHB después de la seroconversión. Puede ocurrir espontáneamente, inducida por una sobreinfección por VIH o por un tratamiento inmunosupresor. Puede verse años después de la seroconversión aunque la mayoría de los episodios se producen a los pocos meses.

La hepatitis crónica es indicación en muchas ocasiones de biopsia hepática que permite clasificar la lesión hepática según el grado de actividad histológica y de fibrosis mediante el Indice de Knodell.

Posibilidades evolutivas de la Infección por virus de la Hepatitis B


* En niños son más elevadas las tasas de infección crónica y de cirrosis



Aproximadamente el 30% de los pacientes con hepatitis B crónica desarrollan una cirrosis hepática.

El desarrollo de un carcinoma hepatocelular es especialmente frecuente en los pacientes con hepatitis B crónica y cirrosis. Por ello se puede recomendar cribado cada 6 meses a 2 años con determinación de alfa-fetoproteína y ecografía. En los pacientes con AntiHbe + y transaminasas normales no se recomienda el screening, al menos en los primeros 5-10 años.

¿Cómo se valora la existencia de hepatitis C crónica?

En España la hepatopatía crónica es de causa vírica en más del 85% de los casos, la mayoría por infección del virus C.

La hepatitis crónica C se descubre casi siempre de forma casual por una elevación de las transaminasas (generalmente menos de 10 veces su valor normal). La viremia mantenida demostrada por ARN-VHC positivo y anticuerpos anti-VHC confirman la sospecha de infección crónica.

El diagnóstico definitivo son los cambios histológicos compatibles con inflamación crónica del hígado lo que requiere la práctica de una biopsia hepática para clasificar según el índice de Knödell.

La progresión a cirrosis de los pacientes con hepatitis crónica C se incrementa con el paso del tiempo llegando a un 40-50% de los casos tras una media de 20 años. El hepatocarcinoma aparece fundamentalmente en pacientes cirróticos y tras aproximadamente 30 años de infección por virus C.

La infección crónica por VHC se asocia con frecuencia a trastornos de naturaleza autoinmune: Presencia de autoanticuerpos no-organoespecíficos del tipo de los antinucleares, anti-músculo liso y antitiroideos ; así como mayor incidencia de enfermedades relacionadas con trastornos de la inmunidad como la crioglobulinemia mixta esencial, el síndrome de Sjögren, la glomerulonefritis membranoproliferativa y la púrpura trombocitopénica.

Posibilidades evolutivas de la infección por virus de la hepatitis C



Mecanismos de transmisión de la hepatitis B

El único reservorio de virus de la HB son los sujetos infectados y éste se detecta en sangre, saliva, semen y flujo vaginal.

Grupos de riesgo para la infección por VHB

·
Recién nacidos de madres portadoras del HBsAg

·
Compañeros/as sexuales de portadores del HBsAg

·
Individuos heterosexuales y homosexuales con múltiples parejas

·
UDVP

·
Pacientes en hemodiálisis

·
Pacientes politransfundidos

·
Inidividuos inmunodeprimidos

·
Profesionales sanitarios

·
Personas ingresadas en instituciones cerradas

·
Viajeros a áreas endémicas del VHB





Se reconocen 4 vías de transmisión (parenteral, sexual, vertical y horizontal) que dan lugar a diferentes grupos de riesgo.

1.Transmisión parenteral: A través de la inoculación con material contaminado con sangre infectada. Son grupos de riesgo los pacientes en hemodiálisis, los trasplantados, receptores de sangre, UDVP, personas que utilizan acupuntura… En España aproximadamente un 65% de los UDVP son portadores del HBsAg según un estudio de 1999.

2. Transmisión sexual: Entre el 25-40% de las parejas de enfermos con hepatitis aguda B se contagian, a menos que tomen las medidas adecuadas. Son grupos de riesgo las personas que tengan relaciones sexuales con portadores del VHB, pacientes con enfermedades de transmisión sexual, o con múltiples parejas sexuales.

3.Transmisión vertical: La transmisión madre-hijo puede producirse cuando la madre presenta replicación vírica activa del VHB y ocurre fundamentalmente al pasar el feto por el canal del parto. El grupo de riesgo lo forman los recién nacidos hijos de portadora del VHB.

No se recomienda la lactancia materna por el riesgo de contagio (a través de grietas, erosiones, etc), salvo en casos en que sea necesaria para asegurar la correcta alimentación del recién nacido (situaciones de pobreza…)

4.Transmisión horizontal: La transmisión por el contacto físico es posible a través de la sangre o fluidos corporales infectados. El riesgo relativo de los familiares de un portador del HBsAg es 5 - 6 veces mayor que en la población general. Los grupos de riesgo son: personas expuestas laboralmente o por convivencia, minusválidos psíquicos y personas que viajan a áreas endémicas del VHB. Sudeste Asiático y Africa tienen tasas de portadores de aproximadamente el 20% de la población adulta.

Mecanismos de transmisión de la hepatitis C

La forma de transmisión del VHC es fundamentalmente parenteral e incluye la transfusión de sangre o hemoderivados (hemofílicos y pacientes en hemodiálisis), el trasplante de órganos y el compartir jeringas en UDVP.

La transmisión no parenteral es muy rara. El contagio madre-hijo es raro. Solo es posible cuando la carga viral de la madre en el momento del parto es muy elevada. Aunque la infectividad por vía sexual es baja la exposición continuada hace aumentar la prevalencia de la infección en parejas sexuales.

En aproximadamente una tercera parte (30-50%) de los casos se conoce el mecanismo de contagio aunque buscando detalladamente todas las posibilidades de transmisión parenteral, incluidos los antecedentes de cirugía menor el número de casos esporádicos puede descender hasta el 3,4 %.

La prevalencia de la infección en la población de los países desarrollados es de aproximadamente un 2 %. Este porcentaje aumenta en los pacientes que pertenecen a los grupos de alto riesgo:

Grupos de riesgo para la infección por VHC

·
UDVP

·
Pacientes politransfundidos

·
Pacientes hemofílicos

·
Pacientes en hemodiálisis

·
VIH positivos




En pacientes infectados por el VIH la prevalencia de anticuerpos Anti-VHC es particularmente elevada (hasta el 88%), la enfermedad hepática tiene un curso más acelerado y las viremias detectables en estos pacientes son más altas lo que favorece la transmisión por vías sexual y vertical.

En la actualidad la detección de anticuerpos en la sangre y sus derivados y el uso de jeringuillas desechables está cambiando la incidencia de la enfermedad que es mucho más baja en los pacientes menores de 30 años. Sin embargo existe un riesgo en las donaciones de sangre efectuadas tras la infección y antes de la aparición de anticuerpos detectables (aproximadamente 4 semanas).

Prevención de la transmisión del VHB.

Las medidas de protección como el evitar compartir el material de aseo y utilizar preservativo en las relaciones sexuales disminuyen la probabilidad de contagio. Se recomienda la vacunación de las parejas sexuales de los portadores.

El personal expuesto por su actividad laboral debe utilizar siempre material desechable y medidas habituales de protección personal.

La profilaxis preexposición se realiza mediante la vacunación. Las vacunas actuales pueden usarse durante el embarazo y no interfieren con otras vacunas.

La vacuna se administra en tres ocasiones (0, 1 y 6 meses) una dosis de 20 microgramos en el adulto, 10 microgramos en los niños menores de 10 años y 40 microgramos en los pacientes inmunodeprimidos.

La inyección debe ser intramuscular, en el deltoides en adultos y en el muslo en niños. Puede observarse dolor y eritema local así como fiebre, mialgias y artralgias en pocas ocasiones.

Con la vacunación se espera obtener un título de anticuerpos antiHBs mayor de 10 mUI/ ml, considerada como protectora, lo que ocurre en el 95% de los vacunados.

La títulación de Anti-HBs postvacunal en la actualidad está indicada únicamente en los grupos de riesgo, fundamentalmente inmunodeprimidos y personal sanitario. Si no se han alcanzado títulos protectores debe ser vacunado con dosis de refuerzo.

Actualmente se recomienda vacunar a los grupos de riesgo, a todos los adolescentes y a todos los recién nacidos.

Además se determina el antígeno de superficie a todas las embarazadas para hacer profilaxis en los recién nacidos hijos de madre portadora que reciben en las primeras 12 horas tras el nacimiento una dosis de 0,5 ml de Gamma globulina especifica y la primera dosis de la vacunación.

La inmunoprofilaxis postexposición consiste en la administración de gammaglobulina antihepatitis B que contiene títulos altos de anticuerpos Anti-HBs y tiene un efecto preventivo transitorio (vida media de 25 días).

En caso de inoculación accidental o contacto sexual con un portador del VHB: si se trata de una persona inmunizada no se toma ninguna medida, en caso contrario utilizar gammaglobulina e iniciar vacunación.

Prevención de la transmisión del VHC.

El VHC es mucho menos infeccioso que el VHB pero en la actualidad no se dispone de ninguna vacuna activa o pasiva contra el VHC.

La capacidad para infectar del virus C es fundamentalmente por vía parenteral y la prevención de la transmisión se basa en evitar el contacto con sangre y fluidos corporales del enfermo, siendo válidas las mismas recomendaciones que con el VHB.

No existe riesgo en la lactancia materna.

Se debe informar a las parejas del riesgo de contagio por relaciones sexuales continuadas durante largo tiempo aunque no parece indispensable recomendar de forma sistemática el uso de preservativo.

Tratamiento de la hepatitis crónica

El tratamiento de la hepatitis crónica por el virus B pretende suprimir la replicación del virus antes de que se produzcan daños hepáticos irreversibles del tipo de la cirrosis o el carcinoma hepatocelular. En la actualidad con esta intención se utiliza interferón, lamivudina, ribavirina y fanciclovir.

Los pacientes que reciben el tratamiento deben de tener HbeAg positivo y DNA VHB positivos. El tratamiento con interferón intenta inhibir la replicación viral y se mantiene al menos durante 4 meses esperando que al final del tratamiento desaparezca el DNA y se normalicen las transaminasas. Esto ocurre entre un 25 y un 40 % de los pacientes, frente al 5% por año que ocurre en los pacientes no tratados.

El efecto secundario más frecuente y que aparece en las primeras semanas es un cuadro pseudogripal que se debe tratar con Paracetamol. En las siguientes semanas de tratamiento puede observarse astenia y depresión Estas molestias obligan a retirar el tratamiento en solo 10-15 % de los casos.

La lamivudina mejora los tests de función hepática y la histología, especialmente en pacientes con elevaciones importantes de transaminasas o con cirrosis avanzada. Es tan eficaz como el interferón en el resto de pacientes y tiene buena tolerancia por lo que muchos autores empiezan a considerarlo el tratamiento de elección. Su limitación más importante es la frecuente (15-25%) aparición de resistencias, su utilización prolongada puede seleccionar esas especies.

Existen ensayos en marcha con fármacos antivíricos combinados que probablemente mejoren las tasas de seroconversión.

En la hepatitis crónica C se utiliza el Interferón solo o en asociación con otros agentes antivíricos (ribavirina). Este tratamiento está indicado en pacientes entre 18 y 60 años con elevación persistente de ALT, ARN-VHC positivo y diagnostico histológico (mediante biopsia) de hepatitis crónica y en la hepatitis aguda.

Todos los pacientes con daño histológico substancial deben ser tratados con terapia combinada. De una revisión sistemática que incluyó 48 ensayos clínicos se concluyó que el tratamiento con interferón alfa más ribavirina tiene un efecto beneficioso tanto a nivel histológico como virológico. Este efecto se da tanto en pacientes no tratados previamente, como en los que presentan recaídas y en los que no respondieron al tratamiento con interferón solo. La respuesta al interferón depende del genotipo vírico, que en los más resistentes puede ser inferior al 10%. La combinación con ribavirina sube la tasa de curación al 30-40%. La ribavirina sola no es eficaz.

El tratamiento con interferón alfa en terapia combinada reduce el riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular y revierte parcialmente la fibrosis hepática.

Los efectos secundarios coinciden con los que pueden aparecer en el tratamiento de la Hepatitis B crónica y la actitud es la misma.

Se están llevando a cabo ensayos con nuevas formas de interferón que parecen más eficaces que el interferón standard.


****** Doctor Zaldívar******